Nome Completo*:
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Sexo:	FemininoMasculino
Estado Civil:	Solteiro(a)Casado(a)Viúvo(a)Divorciado(a)
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Você visita o ginecologista regularmente?	SimNão
Você tem algum sintoma da TPM?	SimNão
Qual a intensidade?	Leve. Às vezes nem percebo. Moderada. Dá pra perceber e conseguir identificar todos os sintomas. Forte. Todo mundo já sabe quando estou na TPM.
Você faz alguma coisa para amenizar?	Não faço nada Atividade Física Dieta Balanceada Medicina Alternativa Medicamentos
Se medicamento, qual nome?
Deseja receber novidades do Clube da TPM por e-mail?:	SimNão
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